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ADHESION
à BLUES etc...
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Blues
Magazine |
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DEMANDE
D'ADHESION
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| Type d'adhésion | |||||||||||
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Je désire adhérer à BLUES etc en tant que membre
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Adresse
de l'adhérent
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NOM
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PRÉNOM
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ADRESSE
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CODE
POSTAL :
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VILLE
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PAYS
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Téléphone
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E-mail
:
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mode
de paiement choisi
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| Chèque |  |
Veuillez trouver ci-joint un chèque d'un montant de ........Euros libellé au nom de BLUES etc . |
| Virement | |
De ..... Euros sur le compte de BLUES etc dont les références banquaires sont les suivantes : |
| IBAN
: FR76 1820 6000 6656 2561 2900 191 BIC : AGRIFRPP882 |
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| Mon
adhésion sera enregistrée dès versement par ma
banque du montant correspondant. Les confirmations de versements par mails des banques sont à envoyer à  |
| Fait à ........................................................... |
le
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Signature |
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